Epilepsia refractaria

La epilepsia refractaria o la epilepsia resistente al tratamiento es aquella que no responde al uso de dos medicaciones anti epilépticas. En general, existe un 50% de posibilidades que las crisis se controlen con la primera medicación antiepiléptica que se le dé a la persona, una vez diagnosticada con epilepsia. Si esto no ocurre, existe un 20% de posibilidades que las crisis aún se controlen con una segunda medicación antiepiléptica. Luego de que dos medicaciones se han usado sin éxito, entonces las posibilidades de que las crisis se controlen es solamente de menos del 5%. En estos casos lo que se recomienda es referir al paciente a un centro de epilepsia que tenga la posibilidad de tratar quirúrgicamente. Es decir cirugía para la epilepsia está recomendada cuando la persona falla dos medicaciones antiepilépticas.

1. Evaluación pre quirúrgica:

Esta consiste en que la persona sea admitida evaluada en un centro de epilepsia, el cual cuente con una unidad de epilepsia. Esta admisión consistirá en la realización de las siguientes pruebas diagnósticas:

a) video electroencefalograma continuo: éste es similar al electroencefalograma que se realiza en el consultorio externo, con la diferencia de que se realizara el monitoreo de manera continua es decir durante el día y durante la noche. Al mismo tiempo, la persona que es admitida a la unidad de monitoreo, será grabada en video también de manera continua. Mediante un sistema computarizado, el video ocurre simultáneamente con el electroencefalograma.

b) Resonancia magnética: qué puede realizarse ya sea por consultorio externo o durante la admisión a la unidad de epilepsia.

c) Evaluación neuro psicológica: que también puede llevarse a cabo ya sea por consultorio externo o durante la admisión a la unidad de epilepsia. Esta consiste en una serie de pruebas neuro psicológicas que evaluarán memoria (verbal y visual), lenguaje (si está ubicado en el hemisferio izquierdo, que sería el dominante, o el hemisferio derecho o ambos), así como otras funciones cognitivas superiores. La idea de esta evaluación, es de proporcionar más información al médico con respecto a la localización del problema neurológico, es decir que lo que ellos encuentren que no funciona bien, es muy probable que sea en la misma zona del cerebro donde se originan las crisis.

El objetivo de esta evaluación pre quirúrgica es de tratar de ubicar qué parte del cerebro es la que origina las crisis. Esta zona debe de ser pequeña y que no comprometa funciones importantes como por ejemplo: el habla, la función motora, la visión, entre otras. Esto porque la misión final de esta evaluación también es de ver si la persona es candidata a cirugía.
En muchos casos la evaluación pre quirúrgica no es suficiente y los pacientes tienen que ir a un segundo paso que se conoce como evaluación pre quirúrgica invasiva. Esta consiste en la colocación de electrodos dentro del cráneo (intracraneales), de manera que los registros son más exactos ya que los electrodos están muy cerca de la superficie del cerebro. Existen diversos tipos de electrodos entre ellos las líneas y las mallas.
Existe entre 40 y 50% de pacientes que son evaluados en las unidades de epilepsia y que al final no son considerados candidatos para cirugía resectiva. A estos pacientes se les ofrece ya sea seguir tratando medicaciones u otro tipo de cirugía como por ejemplo las funcionales o paliativas.

2. Tipos de cirugía:

    a) Resectiva: consiste en la remoción de la parte de la corteza cerebral que produce las crisis epilépticas. Dependiendo de qué parte del cerebro se remueva, esta cirugía lleva una diferente terminología, por ejemplo: si se remueve el lóbulo temporal entonces la cirugía será llamada lobectomía temporal, si consiste en la remoción del lóbulo frontal o parte del lóbulo frontal, entonces la cirugía será llamada lobectomía frontal. La cirugía Resectiva más frecuente es la lobectomía temporal.

    b) Funcional: consiste en la implantación de algún dispositivo electrónico ya sea en el cerebro o en alguna otra parte del cuerpo con la idea de enviar descargas eléctricas al cerebro o a las partes envueltas en la generación de crisis epilépticas, tratando de suprimirlas. Entre estos dispositivos tenemos:

 

          i) Estimulador del nervio vago: consiste en un dispositivo o generador que se colocará en la región subcutánea del torso en el lado izquierdo. Es decir, por debajo de la piel en el pecho. Este generador está conectado a un pequeño cable que se ubica en el lado izquierdo del cuello, abrazando al nervio vago. El nervio vago es uno de los nervios craneales más largos que tenemos. Se ha demostrado que su estimulación produce un efecto antiepiléptico, aunque el mecanismo exacto de acción es desconocido. Estudios han demostrado que aproximadamente 20 a 30% de pacientes con crisis mostrarán una reducción de aproximadamente más del 50% de sus crisis cuando el dispositivo es usado. Sus efectos secundarios más frecuentes son ronquera, baja de peso, dolor en el cuello, dolor de garganta, entre otros.

          ii) Estimulador del hipocampo: consiste en la colocación de electrodos que son colocados de manera profunda en el hipocampo de un hemisferio, o en ambos hipocampos. En general está reservado para aquellas personas que tienen epilepsia de ambos lóbulos temporales (epilepsia mesial temporal bilateral). Varios estudios ya han demostrado su validez, pero estudios con metodología más rigurosa son necesarios. Actualmente se están realizando estudios multi céntricos (muchos centros de epilepsia participan en el estudio) en Canadá y Bélgica.

          iii) Otros dispositivos: actualmente continúan siendo estudiados los siguientes dispositivos: estimulador del tálamo, estimulador de la corteza epilépticogénica (que genera las crisis). Muy pronto se sabrán sus resultados.

        c) Paliativas: estas cirugías no tienen la intención de curar sino de disminuir la frecuencia y severidad de las crisis epilépticas. Estas consisten en la desconexión de un hemisferio del resto del cerebro, a esto se le llama hemisferectomía. El uso más frecuente de este procedimiento se da en los pacientes que tienen la llamada encefalitis de Rasmussen.